孩子不幸离世，父母投保50万只赔1.38万？保险公司拒赔：不符合条款

这一事件引发了广泛关注和讨论。具体情况如下：

事件背景

• 投保情况：上海张女士为女儿购买了一款友邦人寿承保的重疾险，保额为50万，年保费4632元。
• 不幸离世：今年2月，张女士3岁的女儿因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。
• 理赔申请：张女士向保险公司申请理赔，但保险公司以“不符合严重心肌炎条款”为由拒绝按重疾险赔付。

保险公司拒赔理由

• 条款定义：根据保险条款，严重心肌炎需满足三项条件：心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。
• 不符条件：张女士女儿的情况不满足上述条件，尤其是“持续不间断180天以上”这一要求，因为孩子从确诊到去世仅3小时。
• 身故赔付标准：对于未满18岁身故的情况，赔偿标准是赔付已交保费或现金价值较大者。因此，保险公司最初只退还了3年保费1.38万。

法律争议与舆论压力

• 律师介入：张女士因不满理赔决定，选择向律师求助。律师认为，暴发性心肌炎直接导致重疾拒赔不太合理，因为“严重心肌炎”并非独立疾病名称，“严重”只是形容词。且条款中“持续180天”的要求对于致死率极高的暴发性心肌炎来说，显然不合理。
• 舆论发酵：此事件在社交媒体上引发热议，公众对保险公司的理赔标准提出质疑。
• 最终赔付：在律师介入和舆论压力下，保险公司最终同意按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。

事件反思

• 条款合理性：此事件暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾。保险公司应考虑风险识别、赔付压力等因素，但客户寻求的是健康风险保障。如何在风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡，是保险公司需要思考的问题。
• 条款更新：有专家建议，保险行业协会和医师协会应定期修订《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，将一些新的疾病纳入其中，以减少纠纷。
• 合规经营：保险公司在理赔时应做到合规经营，温暖理赔，与客户明确交代理赔依据和结果。

消费者建议

• 了解条款：消费者在购买保险时，应仔细阅读保险条款，了解保险责任、除外责任等内容。
• 维护权益：如果权益被侵害，消费者应知道通过仲裁、诉讼、投诉等渠道来维护自己的合法权益。